Snelheid
De toegestane snelheid van 70 km/h op het eindpuntniet is niet passend voor het gebruik en de inrichting van het spoor, namelijk het opstellen van materieel. Dit had maximaal 35 km/h moeten zijn. RET noemt dat 'een belangrijke conclusie'. 'Hierdoor was sprake van een risicovolle situatie. Dit risico werd vergroot doordat de weersomstandigheden vermoedelijk hebben gezorgd voor een glad opstelspoor. Ook had de metrobestuurder beter kunnen anticiperen', aldus de RET. Hierbij is het de vraag of de bestuurder hier voldoende toe in staat was gesteld in de opleiding en met de baanervaring.
Stootjuk te licht
Een combinatie van factoren heeft er dus toe geleid dat de metro te hard het opstelspoor op kon rijden en er onvoldoende afgeremd kon worden. Daarnaast bleek het stootjuk de aanrijdsnelheid van de metro niet aan te kunnen waardoor de metro
over de viaductrand is gereden en op één van de walvisstaarten terecht kwam.
35 km/h i.p.v. 70 km/h
Het spoor waar het ongeval plaatsvond werd gebruikt als opstelspoor, maar had de toegestane snelheid van hoofdspoor. Op opstelsporen voor metro’s wordt een maximum snelheid van 35 km per uur gehanteerd, op het hoofdspoor ter plaatse geldt een snelheid van 70 km per uur. De snelheid van de metro wordt door de spoorbeveiliging op het eindpunt bij de Akkers geleidelijk afgebouwd maar zoals uithet onderzoek blijkt onvoldoende. Naar schatting botste het metrostel met een snelheid van 45 km/h op het stootblok dat niet sterk genoeg is om een botsing van deze snelheid op te vangen.
Snelheid op alle eindsporen verlaagd naar 20 km/h
Aan het einde van het spoor had, gezien de toegestane snelheid, een noodreminstallatie (zwaarder type stootjuk) moeten staan hetgeen niet het geval was. Daardoor werd de metro niet tot stilstand gebracht. Direct na het ongeval heeft de RET op last van de MRDH het betreffende spoor en de sporen ernaast buiten dienst genomen en is de snelheid op alle eindsporen van het metronetwerk voor de zekerheid verlaagd tot 20 km per uur.
‘Aan de slag met geleerde lessen’
'Er is ons alles aan gelegen dat een dergelijk ongeval nooit meer plaatsvindt. Het onderzoek laat zien dat we op een aantal punten tekort zijn geschoten. Direct na het ongeval hebben we het technisch onmogelijk gemaakt dat een soortgelijk ongeluk weer gebeurt: het betreffende spoor is (tot op heden) buiten dienst gesteld,' reageert Maurice Unck, algemeen directeur van de RET, op de conclusies van het onderzoek. Uit het rapport blijkt onder meer dat het anticiperen op bijzondere omstandigheden zoals bijvoorbeeld het weer een prominentere rol moet krijgen in het opleidingstraject van metrobestuurders. 'Alle zaken die volgens het rapport beter moeten, pakken we met prioriteit aan.'