Dat schrijft de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vandaag verschenen rapport ‘Emissie van ethyleenoxide bij Shell Moerdijk’. De Onderzoeksraad heeft onderzocht hoe het mogelijk was dat er bij Shell Moerdijk ruim twee maanden een grote hoeveelheid van het kankerverwekkende ethyleenoxide onopgemerkt in de atmosfeer is vrijgekomen.
In de periode tussen 23 november 2015 en 27 januari 2016 kwam bij Shell Moerdijk onopgemerkt ruim 27 ton ethyleenoxide in de buitenlucht terecht. Ethyleenoxide is geclassificeerd als ‘zeer zorgwekkende stof’ die bij directe blootstelling kan leiden tot ernstige gezondheidsschade. Daarom moet vermeden worden dat medewerkers of omwonenden blootgesteld worden aan deze stof. Brzo-bedrijven zoals Shell Moerdijk moeten daarom alle mogelijke maatregelen inzetten op het voorkomen van uitstoot en – indien dit onvermijdelijk is – op het beperken van de schadelijke effecten.
De gevolgen van de emissie
Volgens eigen onderzoek van Shell Moerdijk en de GGD heeft de emissie van ethyleenoxide een verwaarloosbaar effect gehad op de gezondheid van de werknemers en bewoners uit de omliggende gemeenten. Dat komt mede doordat de uitstoot op 20 meter hoogte plaatsvond en daardoor snel kon verdunnen in de atmosfeer.
De Onderzoeksraad heeft een contra-expertise laten uitvoeren op het onderzoek van Shell Moerdijk en de GGD en heeft op basis hiervan geen aanwijzingen die leiden tot een andere conclusie. Desalniettemin liepen werknemers en omwonenden gedurende ruim twee maanden het risico te worden blootgesteld aan deze zeer zorgwekkende stof. Het baart de Onderzoeksraad zorgen dat deze gevaarlijke stof ongemerkt en over langere periode kan vrijkomen in de buitenlucht. De Onderzoeksraad beschouwt deze emissie dan ook als een zwaar ongeval.
Oorzaak uitstoot
De emissie heeft kunnen plaatsvinden doordat een afsluiter die eerder was opengezet in verband met de stillegging van de fabriek, bij het opstarten niet weer is dichtgezet. Via deze openstaande afsluiter ontstond een open verbinding naar de buitenlucht, waaruit ethyleenoxide naar buiten vrijkwam. Al die tijd was niemand zich hiervan bewust en wees niets in de productie op het weglekken van ethyleenoxide. Een storing elders in het systeem leidde uiteindelijk tot de ontdekking van de openstaande afsluiter. Na 68 dagen werd de emissie van ethyleenoxide bij toeval ontdekt en beëindigd.
Het onderzoek laat zien dat een focus op een veilig productieproces niet per definitie betekent dat de veiligheid van de omgeving is geborgd. Een veilig productieproces is een belangrijke voorwaarde voor het beheersen van risico’s, maar niet voldoende om eventuele blootstelling aan zeer gevaarlijke stoffen te voorkomen. Als een bedrijf zich te eenzijdig richt op de veiligheid van het proces, kan er een blinde vlek ontstaan voor een ernstig veiligheidsrisico voor medewerkers en omwonenden. Shell Moerdijk schatte vooraf het risico van een omvangrijke emissie van ethyleenoxide laag in. De maatregelen om een ongeplande uitstoot van ethyleenoxide uit de installatie te voorkomen en te detecteren, waren niet voldoende. De Raad concludeert dan ook dat Shell Moerdijk de risico’s op een dergelijke emissie niet beheerste.
Aanbevelingen
De Raad beveelt Shell Moerdijk, maar ook andere bedrijven die zich bezig houden met productie en verwerking van gevaarlijke stoffen, ook veiligheid van de omgeving centraal te stellen bij het beheersen van de risico’s. Bijvoorbeeld door het voorkomen van emissies als uitgangspunt op te nemen in de risicobenadering van het bedrijf en te bezien welke maatregelen in het productieproces negatieve gevolgen kunnen hebben voor de veiligheid van de omgeving.