Aanleiding voor het onderzoek is een duikongeval op de Noordzee op 11 juli 2015 waarbij een duikster onwel werd. Via de Kustwacht is de hulpverlening opgestart en met de inzet van helikopters en een ambulance is de duikster uiteindelijk naar een ziekenhuis in Antwerpen overgebracht, waar het slachtoffer diezelfde avond overleed.
De Onderzoeksraad heeft onderzocht of de duikster de best mogelijke medische zorg heeft gekregen. Bovendien heeft de Raad gekeken hoe de spoedeisende medische hulp op zee is georganiseerd, omdat de Raad tijdens eerdere onderzoeken ook is geconfronteerd met problemen bij hulpverleningsacties op zee.
Tijdens de hulpverleningsactie op 11 juli had het Kustwachtcentrum geen grip op het proces. Het Kustwachtcentrum had geen overzicht, voorzag de hulpverleners niet van de noodzakelijke informatie en trad niet doortastend op. Dit tastte het gezag van het Kustwachtcentrum aan en leidde ertoe dat hulpverleners op eigen initiatief beslissingen hebben genomen. Dit waren niet altijd de juiste beslissingen waardoor het slachtoffer niet de best mogelijke medische zorg kreeg.