De Raad vindt ook dat chemiebedrijven de spoortransporten van gevaarlijke stoffen moeten behandelen als onderdeel van hun bedrijfsproces en dat zij over de veiligheid daarvan duidelijke afspraken met vervoerders moeten maken. Hoewel de gevolgen van de botsing in Tilburg beperkt zijn gebleven, kan dit type ongevallen zeer ernstige gevolgen hebben. Om die reden heeft de Onderzoeksraad onderzocht hoe de trein met gevaarlijke stoffen betrokken is geraakt bij een botsing en waardoor die botsing leidde tot een lekkage van butadieen uit de ketelwagen.
Te kort
De goederentrein was van chemiepark Chemelot in Zuid-Limburg onderweg naar Rotterdam. Door een aanpassing in de planning, vertrok de trein drie uur later en besloot de vervoerder tot een tussenstop in Tilburg om een machinistenwissel mogelijk te maken. Bij het aanvragen daarvan gaf de vervoerder een te korte lengte van de trein op, met als gevolg dat de treindienstleiding de trein naar een te kort zijspoor leidde. Daardoor stond de achterste wagon zo dicht bij een wissel dat het sein voor de reizigerstrein op rood bleef staan. De machinist van de reizigerstrein merkte het rode sein niet op. De zijsporen in Tilburg zijn niet beschermd tegen roodlichtpassages door het zogenoemde ATB-vv systeem en de reizigerstrein werd dus ook niet automatisch afgeremd. Door de botsing raakten enkele inzittenden van de reizigerstrein lichtgewond en werden enkele politieagenten onwel door inademing van het vrijgekomen gas.
Overbufferings-beveiliging
Doordat de reizigerstrein van een oud type (Mat'64) was dat geen buffers heeft, is het voorste deel van de reizigerstrein tijdens de botsing omhoog gegaan en tegen de ketel terechtgekomen. Het 'opklimmen' van de reizigerstrein kon gebeuren doordat de ketelwagen niet was uitgerust met een overbufferings-beveiliging. Een dergelijk systeem is echter alleen verplicht bij ketelwagens waarmee zeer giftige stoffen worden vervoerd. Bij de botsing raakte alleen de achterste ketelwagen beschadigd. In de goederentrein bevonden zich ook wagons zonder gevaarlijke stof. Als een van die wagons achteraan was geplaatst, zou er geen gevaarlijke stof zijn vrijgekomen. Dat is echter niet wettelijk voorgeschreven.
Logistieke en economisch
Het onderzoek maakt duidelijk dat de botsing en de lekkage zich konden voordoen doordat de betrokken spoorbedrijven om logistieke en economische redenen beslissingen namen die afbreuk deden aan het effect van reeds geldende veiligheidsmaatregelen. Dat getuigt volgens de Raad van te weinig risicobewustzijn bij de spoorbedrijven. Ook de chemiebedrijven, in wiens opdracht het spoorvervoer van gevaarlijke stoffen plaatsvindt, hebben een belangrijke rol bij de risicobeheersing, aldus de Raad. In eerdere rapporten heeft de Raad al aan de orde gesteld dat de verantwoordelijkheid van een chemiebedrijf ook van toepassing is als hun gevaarlijke stoffen bij een ander bedrijf worden opgeslagen of bewerkt. De Raad wijst er in dit rapport op dat die zogenoemde ketenverantwoordelijkheid ook geldt als de gevaarlijke stoffen het bedrijfsterrein verlaten en per spoor worden vervoerd.
Aanbeveling
De Raad beveelt de spoorbedrijven aan om bij de operationele aansturing van treinen geen beslissingen te nemen, zoals het inlassen van een tussenstop, die tot onnodige risico's kunnen leiden. Daarnaast doet de Raad aan NS Reizigers de aanbeveling om oude reizigerstreinen niet in te zetten op spoortrajecten waarover ook transport met gevaarlijke stoffen plaatsvindt. Verder vindt de Raad dat de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu moet voorschrijven dat alle typen ketelwagens worden voorzien van overbufferingsbeveiligingen en dat de achterste wagon van een goederentrein geen gevaarlijke stof mag bevatten.