Patiënten door fout met te lage dosis bestraald

MAASTRO heeft geconstateerd dat bij de inwendige bestraling van 343 patiënten met baarmoederkanker mogelijk een te lage dosis straling is toegediend door een onjuiste positie van de stralingsbron.

Maria Jacobs, lid van de Raad van Bestuur van MAASTRO: “Wij zijn ernstig geschrokken en betreuren het ten zeerste dat dit heeft kunnen gebeuren. We hebben alle betrokken patiënten en hun gynaecologen geïnformeerd en onze oprechte excuses aangeboden. Toen we dit constateerden, hebben we de Inspectie voor de Gezondheidszorg onmiddellijk op de hoogte gesteld en verbetermaatregelen genomen die herhaling voorkomen. Deze maatregelen zijn door een extern deskundige getoetst.” MAASTRO benadrukt dat uit onderzoek is gebleken dat alle andere in- en uitwendige bestralingsbehandelingen volgens protocol zijn verlopen.

De inwendige bestraling (zogenaamde brachytherapie) wordt na een operatie voor baarmoederkanker in bepaalde gevallen als aanvullende behandeling verricht. Deze behandeling is in lijn met de internationale richtlijnen en is ook in Nederland de richtlijn. De behandeling is er op gericht om de kans op terugkeer van baarmoederkanker op de plaats van het vagina litteken te verkleinen. Als baarmoederkanker wel op dezelfde plaats terugkeert, gebeurt dat doorgaans binnen drie tot vier jaar.

Volgens de landelijke richtlijnen blijven patiënten vijf jaar lang onder controle bij hun gynaecoloog en radiotherapeut-oncoloog. Bij patiënten die langer dan vier jaar geleden zijn behandeld, is het risico op terugkeer op de plaats van de operatie verwaarloosbaar klein. Als de tumor terugkeert op de plaats van de operatie, wordt dit doorgaans opgemerkt in het controletraject en volgt er meestal weer een operatie.

De brachytherapie verkleint de kans op terugkeer van de tumor op dezelfde plaats en daarmee ook de kans op een tweede operatie. De behandeling is niet van invloed op de kans op uiteindelijke genezing. Dat geldt ook voor een te lage dosis straling. Niettemin krijgen alle 98 patiënten die in de afgelopen vier jaar zijn behandeld extra controleafspraken aangeboden met hun radiotherapeut-oncoloog.

De oorzaak van de mogelijk te lage dosering is dat de stralingsbron zich in een ander positie bevond dan werd berekend. Dat resulteerde mogelijk in een lagere dosis straling op het vaginalitteken dan bedoeld. Dit kwam onlangs aan het licht bij een controle toen nieuwe apparatuur in gebruik werd genomen.